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Patient Centered Medical Home Forms

Patient Portal Instructions

Patient Authorization Forms

  • Patient Authorization for Use and Disclosure of Protected Health Information –  Use this to transfer records FROM or TO Soundview Medical. If requesting from Soundview, Please fax the completed form to (203) 845-9193 or mail to : Medical Records Department, Soundview Medical Associates, 761 Main Ave., Norwalk, CT 06851. If requesting from your former doctor, please fax the form to your fomer doctor. –
  • Patient Authorization for Immunization Record Request – Use this to either receive a copy of your immunization record from Soundview Medical or to authorize Soundview Medical to disclose your child’s immunization records to schools. Please fax the completed form to (203) 845-9193 or mail to : Medical Records Department, Soundview Medical Associates, 761 Main Ave., Norwalk, CT 06851.

Formularios de Autorización del Paciente

  • Autorización del paciente español para uso y divulgación de información de salud protegida –  Utilice esta opción para transferir registros desde o hacia Soundview Medical. Si solicita de Soundview, por favor enviar por fax el formulario completo a (203) 845-9193 o por correo a: Departamento de Registros Médicos, Soundview Medical Associates, 761 Main Avenue, Norwalk, CT 06851. Si solicita de su ex médico, envíe por fax el formulario con su médico fomer.
  • Solicitud del Registro de Vacunas para el PacienteUse esto para bien recibir una copia de su registro de vacunas de Soundview Medical o autorizar Soundview Medical a revelar los registros de vacunación de su hijo a la escuela. Envíe por fax el formulario completo a (203) 845-9193 o por correo a: Departamento de Registros Médicos, Soundview Medical Associates, 761 Main Avenue, Norwalk, CT 06851.

Nuevos Formularios para Pacientes